關注
來源：中國醫療保險
作者：鄭小林 河南省焦作市社會醫療保險中心
案情介紹
王某原系某市一家大型國有企業甲公司一名職工，1994年退休。甲公司長期停產，于2009年2月起停止繳納在職職工的基本醫療保險費。該市醫保中心按該省有關政策規定，于2009年2月起停止為甲公司所有職工及退休人員醫?？▌潛軅€人賬戶資金。
2012年9月25日，王某以某市人社局、市醫保中心不作為為由，向所在區人民法院提起行政訴訟。2012年11月15日，區人民法院進行了公開審理。
審理中，原告王某訴稱：自己1994年退休，因所在企業停產欠繳基本醫療保險費，從2009年2月起醫保卡被停止充值，造成本人到定點藥店買藥、門診看病等費用全部由個人自費承擔，合法權益受到了侵害。他認為：1.市醫保中心把在職職工與退休人員同等對待，不加區別，違背了依法行政的原則；2.原告從退休之日起，已不再承擔繳納醫療保險費的義務；3.甲公司沒有為退休人員繼續繳納基本醫療保險費的責任。王某要求：恢復其基本醫療保險卡充值待遇，并結清拖欠的個人賬戶款項。
被告市醫保中心辯稱：1.原告的基本醫療保險個人賬戶暫不充值有法可依。根據《省人民政府辦公廳關于貫徹落實＜社會保險費征繳暫行條例＞有關問題的通知》（省政辦﹝1999﹞35號，以下簡稱35號文件）第六條規定，“繳費單位和個人不能按時足額繳納社會保險費的，視為欠繳。欠繳單位和個人欠繳基本醫療保險費的月份，暫不記入個人賬戶，繳費單位和個人按規定補齊欠繳金額后方可補記入個人賬戶”。王某退休前所在單位甲公司基本醫療保險費繳納至2009年1月，醫保中心按規定對該單位的在職和退休人員作出醫療保險費暫不記入個人賬戶的處理，有政策依據。2.市醫保中心已經對甲公司走完了催繳程序。按照《中華人民共和國社會保險法》的規定，市醫保中心多次對甲公司下達《催繳通知書》，并提請社會保險行政部門對其實施勞動監察。醫保中心要求：駁回原告王某對被告市醫保中心的訴訟請求。
2013年3月29日，區人民法院做出判決：市醫保中心在本案中的辯解理由不足，維持原告的訴訟請求。市醫保中心不服一審判決，向市中級人民法院提出上訴。
二審法院審理認為：2009年2月之前，王某一直按照規定正常享受基本醫療保險待遇，后因其退休前所在的甲公司長期欠繳基本醫療保險費，市醫保中心從2009年2月起至2011年7月1日《中華人民共和國社會保險法》實施前，暫停向王某醫保卡充值的做法，符合35號文件規定，待甲公司按照規定補齊欠繳金額后，醫保中心應恢復補足王某該期間的醫?？ǔ渲荡?；社會保險法自2011年7月1日起實施，該法第27條規定，“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定的年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。因此，從2011年7月1日起，市醫保中心應恢復王某的基本醫療保險待遇。2013年11月20日做出判決：市醫保中心于本判決十日內，按照法定職責，恢復王某自2011年7月1日后應享受的醫?？ǔ渲?，結清拖欠其個人賬戶的款項，并成為終審判決。
點評辯析
本案所涉某市醫保中心，因沒有為欠費企業的退休人員醫?？皶r劃撥個人賬戶額，而成為被告，經兩審法院對本案作出終審判決，盡管判決對向王某醫?？▌潛軅€人賬戶款的時間點有區別，但都以醫保經辦機構的敗訴為結果。毫無疑問，終審判決是有著充分的法律依據，且是公平合理的。對于在各地普遍發生的此類案件的審理有著啟發和借鑒意義。
但是，作為地方醫保經辦機構，遇到此類案件時，對于長期欠費企業，面臨著如何處理好保障退休人員正常醫保待遇和企業醫保費按時足額征繳到位的矛盾，且在執行時存在著法律與地方政策沖突上的困惑。
1.保障退休人員正常醫保待遇與醫保基金壓力的矛盾
2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱社保法）開始實施，第27條明確規定：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定的年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇”。地方醫保經辦機構理應依據這部法律開展各項工作，切實保障好退休人員的正常醫保待遇。但是對于長期欠費的企業，沒有其他有效的征繳追欠手段，無形中給地方醫保基金支撐能力形成了壓力。
2.欠費單位與破產、撤銷單位退休人員醫保政策不公平對等的矛盾
按照社保法規定，欠費單位退休人員能否正常享受醫保，與原單位是否欠費無關。但是，《某省人民政府關于建立城鎮職工基本醫療保險的實施意見的通知》（省政﹝1999﹞38號）中規定：“破產、撤銷單位的退休人員的基本醫療保險費，由原單位按照當地退休人員人均醫療費一次繳納10年的基本醫療保險費后，由當地經辦機構負責其基本醫療待遇”。兩相比較，省政府政策規定破產、撤銷單位為其退休人員一次繳納10年的基本醫療保險費，是否有失公平？從此角度來看，省政府政策是否有重新修訂的必要？
啟發與思考
1.及時修訂完善醫療保險法律法規和政策體系
此案的發生與地方政府沒有依據國家法律及時修訂完善地方政策、經辦機構依然因循于地方過時的政策落實參保人員待遇有關。參保人員依法維權是建設法治醫保的群眾基礎，值得充分肯定和大力倡導，能促進經辦機構依法辦事。地方政府、經辦機構不能靠參保人員投訴、告狀來完善政策、改進工作，應根據形勢的變化、法律的規定及時修訂地方政策，自覺地依法經辦，才是取信于民、建設公平可持續醫保制度的根本之道。據了解，目前該省各地市對欠費單位退休人員享受醫保待遇的管理，仍然都是依據省政府辦公廳35號文件。如果不盡快修訂該政策文件，將會陸續在某地市出現李某某、張某某狀告醫保經辦機構的案件。因此，地方醫保經辦機構期待省級政府加快頂層設計，出臺與社會保險法相配套、操作性強的醫療保險法規及規范性文件，為經辦機構有法可依、有法能依創造良好的法治環境、政策依據和管理條件。
2.加強醫?；鹫骼U與清欠力度，實現收支平衡
單位欠費是造成這起退休人員醫保待遇無法正常保障案件的緣起。經濟下行壓力加大和老齡化加劇，無疑會給基金征繳和支付平衡帶來壓力。在困難因素增多的情況下，亟待創造有利條件，找準主攻點，加大基金征繳力度，確保醫保基金收支平衡。保持基金收支平衡，首先是應收盡收。在這方面，經辦機構的有利條件較多，社保法、《社會保險費征繳暫行條例》《社會保險費申報繳納管理規定》等法律法規，為應收盡收提供了法律依據；黨和政府高度重視社會保障，為應收盡收提供了政治和行政保證；包括參保用人單位在內的社會各界，對社會保障的關注和認識程度空前提高，為應收盡收提供了堅實的社會基礎；經辦機構在十幾年的擴面征繳中積累了豐富的實踐經驗，為應收盡收提供了能力和辦法。而且，目前全國大部分地區開始了由稅務部門征收社會保險費工作，稅務部門具有強大的征收優勢和征繳手段，醫保部門與稅務部門全力配合，協同工作，在一手抓好擴面、一手抓好征收的同時，把清繳基本醫療保險欠費作為重點工作強力推進，切實消除歷史欠賬，實現醫?；鹗罩胶?，才能最大限度地保障好全體參保群眾的醫療保障權益。
原標題：欠費企業退休人員能否正常享受醫保待遇案例的思考
責任編輯：
