緩和醫療自20世紀六七十年代提出以來，發展至今主要應用于晚期癌癥患者及其家庭，幫助其減輕痛苦，提高生命終末期的生活質量。近年來隨著人類社會的發展，疾病譜和死亡譜已發生較大變化，部分慢性非惡性疾病因疾病呈現進行性惡化、不可治愈、疾病癥狀重等特點也被納入緩和醫療的應用范疇。相比肺癌患者，非惡性呼吸疾病患者生命終末期對于緩和醫療的需求不容小覷。但由于后者疾病發展軌跡不確定、預估生存期困難、緩和醫療轉診時機不明等原因，其緩和醫療的開展相對困難。本文通過介紹緩和醫療的發展與應用、非惡性呼吸疾病終末期的發展特點，探討其應用緩和醫療的必要性以及策略和建議，為臨床實踐提供經驗。
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緩和醫療概述
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非惡性呼吸疾病的特點與應用緩和醫療的需求
馬瀟[6]對我國緩和醫療相關研究的系統評價結果顯示，癌癥患者占總人數的87.5%，包括肺癌、胃癌、盆腔腫瘤等各個系統的癌癥。癌癥已經成為全球首要死因，發病率和死亡率仍在逐年上升；由于診斷和治療水平的限制性，很多癌癥患者確診時已經處于疾病中晚期，錯過了最佳治療時機，無法治愈；癌癥患者癥狀負擔重，癌性疼痛使其承受著巨大的痛苦。因此，基于以上癌癥的疾病特點，自緩和醫療提出以來，發展至今主要應用于晚期癌癥患者。其中，肺癌預后不佳，一直居于我國惡性腫瘤發病首位和死亡首位，約85%的患者確診時已為晚期，Ⅳ期非小細胞肺癌5年生存率低至0~10%，遭受著咳嗽、呼吸衰竭、疼痛、咯血、惡病質等痛苦癥狀，緩和醫療需求較大[7]。Temel等[8]對151例晚期非小細胞肺癌患者進行早期緩和醫療干預，研究結果顯示相比單純抗癌治療組，接受早期緩和醫療的聯合抗癌治療組患者生活質量有所提高，抑郁癥狀減少，中位總生存期延長了2.7個月。
近年來隨著疾病譜和死亡譜的改變，慢性非惡性疾病的發病率呈上升趨勢，其中呼吸系統慢性非惡性疾病（以下簡稱“非惡性呼吸疾病”）包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）、支氣管擴張癥（bronchiectasis）、間質性肺疾?。╥nterstitial lung disease,ILD）等 [9] 。隨著霧霾天氣、工業廢氣及汽車尾氣排放日益增多，空氣污染日益嚴重，加之吸煙、吸二手煙等原因，非惡性呼吸疾病患者日益增多,且具有和肺癌相當的癥狀負擔。COPD患者呼吸困難發生率高達90%，在全球人群中的發病率約為10%，居當前疾病死亡原因第四位 [10] 。支氣管擴張癥患者由于反復炎癥，肺組織和肺功能嚴重受損，最終可突發呼吸衰竭而死亡，英國流行病學調查顯示其死亡率是普通人群的兩倍 [11] ，高出COPD大約50% [12] 。特發性肺間質纖維化預后差，確診后的中位生存期只有2.5年~3.5年，生存期之短堪比癌癥 [13] 。
與肺癌相比，Walke等 [14] 研究發現COPD患者癥狀中疼痛、疲乏、抑郁的發生率與肺癌相似，而焦慮和呼吸困難的發生率高于肺癌。Chou等 [15] 研究也發現，COPD患者的并發癥發生率、呼吸困難和痛苦的程度均高于肺癌患者，COPD患者具有與肺癌患者相當的緩和醫療需求，但卻未受到相應的重視。Goodridge等 [16] 回顧了1 098例死于COPD或肺癌的患者數據發現，能夠在醫院、醫療機構、家中接受緩和治療的肺癌患者分別占47.6%、12.7%、37.4%，而COPD患者占比僅為5.1%、1.3%、2.8%。
緩和醫療是每一位生命終末期患者應該享受到的權利，但由于疾病發展的特點，慢性非惡性疾病患者的緩和醫療需求極少得到滿足 [17] 。與肺癌具有較為明確的疾病轉歸相比，非惡性呼吸疾病發展軌跡不確定 [18] ，ILD患者的病情可在短短2個月內迅速惡化，有些發展機理仍不清晰，COPD往往會出現病情突發急性加重，甚至引發突然性死亡，因此很難預估疾病生存期，也給選擇采取何種治療方式造成了嚴重的困難。非惡性疾病緩和醫療轉診很難統一標準，Wallace等 [19] 的研究表明非惡性疾病患者大多在瀕死階段才被轉入緩和醫療服務機構，部分患者及照顧者沒有意識到非惡性疾病可以威脅生命。
非惡性呼吸疾病患者的癥狀負擔和對正常生活能力的影響并不低于肺癌患者，加之病情反復發作，同時缺少緩和醫療的支持，其生活質量遠低于肺癌患者。
盡管接受標準治療，疾病進展仍會造成非惡性呼吸疾病患者進行性肺功能降低，日?；顒颖恢饕Y狀限制，出現慢性肺衰竭（chronic lung failure）。當慢性肺衰竭患者出現終末期疾病癥狀時，如在半年內因COPD加重住院兩次，需長期氧療，或在家中進行長期無創通氣等，便會出現終末期肺衰竭（terminal lung failure），預期壽命僅為幾周或幾個月。丹麥呼吸協會建議在出現慢性肺衰竭時就應啟動緩和醫療，在控制終末期患者癥狀的同時，改善其生活質量 [9] 。
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非惡性呼吸疾病患者終末期緩和醫療應用的策略和建議
緩和醫療的首要任務是癥狀控制，減少疼痛和其他痛苦癥狀，提高患者的生活質量。其次，要加強醫患溝通，明確治療目標，同時為其提供心理支持系統，減少患者及照顧者的靈性痛苦。
3.1癥狀控制
非惡性呼吸疾病患者在生命終末期其生理和心理上對緩和醫療的需求至少與肺癌晚期患者一樣嚴重，相關研究中多次提及的嚴重影響患者生活質量和生命存活的癥狀負擔有呼吸困難、焦慮、抑郁、厭食、疲乏、體重下降、肌肉萎縮、失眠、恐懼等。
3.1.1呼吸困難
呼吸困難在呼吸系統疾病中最為常見，應最大限度地進行支氣管擴張劑治療，如長效β受體激動劑聯合長效抗膽堿能藥物 [20] ，使支氣管持久擴張，滿足患者日間活動的最低需求，同時保障夜間睡眠質量，進而可以減少患者焦慮抑郁等負性情緒的發生。根據患者的病情需求，必要時可輔助氧療或是進行無創呼吸機通氣治療 [21] 。氧療可以改善患者的低氧血癥，目前研究推薦每日氧療至少15小時，可以減緩肺動脈高壓進展，改善神經心理健康。但是，長期氧療的必要性和有效性還未得到充分證實，Lacasse等 [22] 的研究發現長期氧療的COPD患者存在更高的焦慮抑郁發生率、生活質量低，甚至過早死亡等現象。使用無創呼吸機通氣是符合緩和醫療原則的，既避免了氣管插管或氣管切開等有創治療，又可以保留患者在生命終末期的自主性。
肺康復在呼吸慢性病患者中被強烈廣泛推薦，終末期患者同樣也可以因其受益。但由于患者嚴重的疲乏和活動受限，肺康復必須在專業呼吸治療師或康復治療師的指導和監督下進行，如指導患者進行呼吸控制訓練、放松訓練，通過糾正姿勢找到省力體位等 [23] 。還有研究報道了濕化空氣、風扇吹風、開闊視野等改善呼吸的方法 [24] ，盡管效果比較微弱，但也可以為終末期的患者及照顧者提供一些努力的方向。
除此之外，低劑量強阿片類藥物治療呼吸困難被越來越多地推薦，如每天一次性給予20mg硫酸嗎啡緩釋劑治療難治性呼吸困難是有效并且安全的，同時輔助使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物效果更佳 [25] 。
3.1.2焦慮抑郁
非惡性呼吸疾病患者在終末期因呼吸困難、活動受限等原因，活動范圍被限制在家中或醫院里，逐漸喪失活動和交往能力、依賴氧氣、被氧氣管限制、嘶嘶作響的供氧聲音等都是導致焦慮抑郁高發生率的原因。英國一項對209例死于COPD的患者病歷數據研究發現，77%的患者情緒低落，53%的患者出現過驚恐發作 [26] 。同時呼吸困難與焦慮相互影響，惡性循環。
目前，苯二氮卓類藥物治療焦慮抑郁應用較多，如使用低劑量地西泮已有較多研究報道 [20,23] 。
除藥物治療外，發揮緩和醫療服務中的人文關懷和心理護理也是非常重要的，如醫生與患者、照顧者進行充分的溝通，發揮緩和醫療團隊中如社會工作者、志愿者、心理治療師等人員的作用等。
3.1.3其他
良好的氣道管理可以改善非惡性呼吸疾病患者咳嗽、咳痰的癥狀，教會患者及照顧者日常拍背、有效咳痰、使用振動式排痰儀，掌握簡單的氣道管理技巧。有條件者可使用負壓吸痰裝置及時清理呼吸道，改善患者體驗。
對于出現厭食、體重下降的患者，需要在營養治療師的指導下均衡飲食營養，可通過提高食物的色、香、味來增加進食。對于重度活動受限的患者，無法一次性完成進食時，可采取少量多餐的形式，保證患者的進食安全。
非惡性疾病患者終末期大多合并高血壓、糖尿病、房顫、關節炎等病癥 [27] ，這需要與全科醫生仔細討論治療方法，緩解患者的癥狀負擔和心理負擔。
3.2溝通交流
3.2.1多學科團隊合作
緩和醫療作為關注生命終末期患者及其家庭生理、心理、社會等全方面需求且不同于一般常規醫療的醫學亞專業，其工作的開展必然依賴于多學科合作的、專業的緩和醫療團隊。對于非惡性呼吸疾病來講，該團隊的核心人員應是具備緩和醫療能力的全科醫生或肺科醫生，尤其擅長治療呼吸困難、及時準確判斷緩和醫療介入時機、與患者及家屬時常進行充分有效溝通等。由于非惡性呼吸疾病進展軌跡不確定，準確判斷緩和醫療介入的時間是其工作開展的難點之一。Vermylen等 [28] 通過研究COPD等非惡性呼吸疾病患者死亡的預測因素，來為緩和醫療介入提供參考依據，如年齡≥75歲、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second,FEV1）＜30%（輔助評估呼吸困難程度）、病情頻繁加重導致半年內兩次入院、長期氧療、體質量指數（body mass index,BMI）＜18kg/m2等。Murray等 [29] 還推薦了英國初級醫療體系中基層醫生用作緩和醫療補充篩查工具的“生命意外之問”（surprise question），即醫生自問：“如果我的病人在12個月內死亡，我會感到意外嗎？”如果答案是否定的，應考慮在目前干預治療中逐漸介入緩和醫療。
針對非惡性呼吸疾病患者出現的呼吸困難、肌肉萎縮、厭食等主要癥狀，呼吸治療師、康復師、物理治療師、營養師等能夠專業地為其緩解痛苦。
除此之外，緩和醫療團隊中還包括社會工作者、志愿者、音樂治療師、按摩治療師、精神照護者、牧師、病案管理者等專業人員 [30] ，主要緩解患者心理及社會層面的負擔。對我國來講，緩和醫療起源于國外，是個舶來品。在借鑒學習的同時，應該結合我國國情，而非完全照搬。傳統理念下面對死亡，中國人更傾向于家人兒女陪伴在身邊，了卻生前事是最好的解脫。所以社工、志愿者、牧師等人員配置在我國可轉化為對家屬或照顧者的緩和醫療教育培訓，進而滿足患者的靈性需求。
3.2.2早期照護計劃與溝通
早期照護計劃（advance care planning,ACP）在國際文獻中被多次提及，丹麥呼吸指南對ACP的定義為終末期患者、照護者和多學科緩和醫療團隊之間的溝通交流，其重點是（但不限于）伴隨疾病和痛苦癥狀的生活，包括醫學治療的限制性、痛苦癥狀的緩解、生命周期結束的決定、傾向的死亡地點、生前遺憾及心愿等。ACP通過醫患雙方多次的交流溝通，使醫生更了解患者，患者更了解自己，讓醫生在制定醫療計劃時更果斷，讓患者在生命終末期更具自主性。研究顯示，ACP應選擇在患者病情穩定期進行，且需要安排一個相對寬松足夠的時間，而非急性加重或住院期間 [31] 。ACP的目的并不一定是減少或停止治療，而是促進了解患者的愿望及需求，確保均衡的治療 [32] 。
3.2.3關注照顧者的緩和醫療需求
臨終患者的照顧者也是緩和醫療需要干預的對象，其身體、情感、社會、精神以及經濟方面的需求往往嚴重復雜得多 [33] ，如與患者一起經歷反復急性加重入院、時刻目睹患者呼吸困難的痛苦、同樣被疾病“禁錮”在床旁、日益加重的照護負擔卻又看似病程遙遙無期、患者去世后又遭受永別的哀傷等。
普通人群在面對臨終和死亡時都會感到恐懼，并且束手無策，緩和醫療鼓勵照顧者與患者之間充分的溝通交流，同時還要對照顧者進行專業的信息傳輸，如對生死和生命自然的解讀、患者的疾病特點和病情進展、緩和醫療的介入和實施等。還可教給照顧者簡單的急救應對方法，提高照護能力，如上文所述的緩解呼吸困難和厭食疲乏的物理方法。
3.3遠程醫療
隨著現代通訊技術的發展，遠程醫療逐漸在醫療資源相對匱乏的非中心地帶應用起來。目前，由于能夠提供專業緩和醫療服務的醫院或醫療機構相對較少、終末期患者轉診不及時，以及患者及家屬更傾向于在家中接受緩和醫療與照護等，遠程醫療在緩和醫學領域的應用有重要意義 [34] 。Vitacca等 [35] 對10例晚期COPD患者進行遠程輔助居家緩和醫療，通過專業講解使其明確在發生非常嚴重的呼吸困難時可以選擇氣管插管、無創通氣、氧療或藥物等，并于出院后每月進行一次緩和醫療護士電話隨訪，評估隨訪前后患者的焦慮、抑郁、生活質量、溝通質量等。經過6個月的遠程干預，2名患者從氣管插管改為藥物和氧氣治療，5名患者最終死亡，但都表示有明顯地滿意度提高。Marquis等 [36] 對15例無法參加肺康復的終末期呼吸疾病患者進行遠程指導，發現肺功能和生活質量有所改善。
在緩和醫療服務尚不完善的今天，專業的緩和醫療人員對一般住院或居家患者進行遠程指導，以此滿足其對信息的需求，促進對選擇的理解和癥狀的管理，同時還能減少對“被拋棄”的認知。
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我國非惡性呼吸疾病患者緩和醫療發展的啟示
相比其他醫學亞專業，緩和醫療在我國的發展并不突出，目前僅以“點”的形式在經濟發達、醫療資源充足的城市有所發展。2015年經濟學人智庫發布的全球死亡質量指數報告顯示，在全球80個國家中，中國臨終死亡質量排名第71位，低于南非、烏干達等非洲國家。在呼吸系統疾病中，我國關于緩和醫療的研究主要集中于肺癌晚期患者，非惡性疾病的文獻較少。
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原文標題：非惡性呼吸疾病患者緩和醫療應用的探討，發表于《醫學與哲學》2019年第40卷第20期（總第631期），第30-34頁。
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