中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控專家共識(shí)
一、Hp感染與胃癌的關(guān)系
二、Hp根除與胃癌預(yù)防
陳述 6：目前認(rèn)為Hp感染是預(yù)防胃癌最重要的、可控的危險(xiǎn)因素。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：92.9%
早在1994年WHO下屬的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)就將Hp定義為Ⅰ類致癌原；
強(qiáng)有力的證據(jù)凸顯出絕大部分胃癌患者是發(fā)生在Hp感染率最高的地區(qū)；
約90%非賁門部胃癌發(fā)生與Hp感染有關(guān)；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的總體作用弱于Hp感染；遺傳因素在1%-3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用；
眾多證據(jù)表明，根除Hp可降低胃癌及其癌前病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
根除Hp應(yīng)成為胃癌的一級(jí)預(yù)防措施。
陳述 7：根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防胃癌。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：100.0％
來自我國人群的隊(duì)列研究一致認(rèn)為Hp感染是胃癌最重要的危險(xiǎn)因素，根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，這主要基于３項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，其中２項(xiàng)來自山東省臨朐縣，一項(xiàng)來自福建省長樂市；
近期發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示根除Hp后胃癌發(fā)病率下降為0.53，根除Hp對(duì)無癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益，根除Hp后胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低34%；
近期在中國、英國、韓國正在進(jìn)行相關(guān)研究，其中包括來自山東省臨朐縣一項(xiàng)大樣本（n＝184786）前瞻性試驗(yàn)，可能會(huì)提供更可靠的數(shù)據(jù)來證明根除Hp在預(yù)防胃癌方面產(chǎn)生的任何益處或不良后果。
陳述 8：根除Hp后可以減少早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）術(shù)后的異時(shí)性胃癌發(fā)生。
證據(jù)質(zhì)量：中
共識(shí)水平：100.0％
早期胃癌治療以內(nèi)鏡下切除和外科手術(shù)為主。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃內(nèi)其他部位發(fā)生新的胃癌，也稱為異時(shí)性胃癌（metachronous gastric cancer），其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發(fā)生，因此在切除胃癌后其他部位的癌前病變?nèi)杂醒葑兂晌赴┑目赡埽?/p>
根除Hp對(duì)異時(shí)性胃癌的預(yù)防具有積極作用。一項(xiàng)發(fā)表于新英格蘭雜志的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，納入了470例內(nèi)鏡下切除的胃早癌或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經(jīng)過平均5.9年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)抗生素根治組194例患者中有14例發(fā)生了異時(shí)性胃癌（7.2%），顯著低于安慰劑組的13.4%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.5；進(jìn)一步對(duì)Hp根除者與未根除者和安慰劑組進(jìn)行比較，HR為0.32；
此外，抗生素根治組有48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改善，顯著高于安慰劑組的15%（P＜0.01）。
陳述 9：根除Hp預(yù)防胃癌在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)有成本-效益比優(yōu)勢。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：100.0％
9項(xiàng)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)模型的研究評(píng)估了人群Hp篩查和治療策略對(duì)于預(yù)防胃癌的成本-效益。他們運(yùn)用了不同的設(shè)想和方法，推測出Hp篩查和治療有成本效益優(yōu)勢。最關(guān)鍵的假設(shè)是Hp的根除降低了胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然這也被系統(tǒng)回顧研究所支持。
在胃癌高發(fā)地區(qū)這種優(yōu)勢更高。在發(fā)達(dá)國家同樣也更具成本-效益優(yōu)勢，因?yàn)殡S機(jī)試驗(yàn)也顯示人群Hp篩查和治療降低了用于治療消化不良癥狀的費(fèi)用。
陳述 10：在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)開展根除Hp的基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步推廣Hp的廣泛根除以預(yù)防胃癌。
證據(jù)質(zhì)量：中
共識(shí)水平：93.3％
一項(xiàng)回顧性研究納入38984名無癥狀的健康體檢人群，將其分為Hp未感染組、Hp根治組和Hp非根治組，采用Cox比例危害模型分析胃癌的發(fā)病率；
結(jié)果顯示Hp非根治組的累積胃癌發(fā)病率顯著高于Hp未感染組和根治組，而Hp未感染組和根治組間累積胃癌發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
陳述 11：應(yīng)提高公眾預(yù)防胃癌的知曉度，充分了解Hp感染的危害，有助于我國胃癌的防治。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：100.0％
在一些國家開展了集中于預(yù)防結(jié)直腸癌的公眾認(rèn)知活動(dòng)，并產(chǎn)生了采用以結(jié)腸鏡和（或）糞便隱血陽性為基礎(chǔ)的國家篩查方案。他們針對(duì)的是50-65歲或70歲的高危人群。人們普遍認(rèn)為，結(jié)腸癌篩查接受率與公眾對(duì)這一主題的認(rèn)識(shí)程度有關(guān)；
加強(qiáng)公眾意識(shí)交流的具體策略包括付費(fèi)媒體、公共服務(wù)公告、公共關(guān)系、媒體宣傳、政府關(guān)系和社區(qū)活動(dòng)；
應(yīng)鼓勵(lì)公眾對(duì)胃癌危險(xiǎn)因素和高危地區(qū)疾病篩查的認(rèn)識(shí)，讓公眾知曉胃癌及其預(yù)防的相關(guān)知識(shí)，有助于推動(dòng)胃癌預(yù)防事業(yè)；
公眾需知曉的是：
我國是胃癌高發(fā)國家，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)即為進(jìn)展期或晚期，預(yù)后差，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療預(yù)后好。
早期胃癌無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性，內(nèi)鏡檢查是篩查早癌的主要方法；
根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除；
有胃癌家族史是胃癌發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)因素；
糾正不良因素（高鹽、吸煙等）和增加新鮮蔬菜水果攝入也很重要。
陳述 12：開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果。
證據(jù)質(zhì)量：中
共識(shí)水平：93.3％
根除Hp的治療方案中至少包含2種抗生素，抗生素的使用會(huì)使腸道菌群在短期內(nèi)發(fā)生改變，報(bào)道的一項(xiàng)最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp根除治療后，腸道菌群多樣性及組成發(fā)生的變化可在2個(gè)月后恢復(fù)。
因此，開展Hp的規(guī)范根除不會(huì)帶來不良后果（抗生素濫用、耐藥菌播散、肥胖、胃食管反流病、IBD、過敏性哮喘等）。
既往有研究認(rèn)為Hp對(duì)于嗜酸細(xì)胞性食管炎有保護(hù)作用，近期研究提示這種保護(hù)作用并不存在。
三、Hp篩查與根除策略
陳述 16：血清胃蛋白酶原、促胃液素-17和Hp抗體聯(lián)合檢測，可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：92.3％
血清胃蛋白酶原（Ⅰ和Ⅱ）、Hp抗體和促胃液素-17聯(lián)合檢測已被證實(shí)可篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為“血清學(xué)活組織檢查”。
胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群，非侵入性血清學(xué)篩查與內(nèi)鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌篩查效果。
來自我國14929例血清和內(nèi)鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、胃蛋白酶原比值＜3.89、促胃液素-17＞1.50 pmol/L、Hp抗體陽性、腌制食物和油炸食物是胃癌發(fā)生的7種高危因素，并在此基礎(chǔ)上制訂了胃癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表，已用于我國胃癌高危人群的篩查，并被我國最新的胃癌診療規(guī)范所采納。
陳述 17：Hp的細(xì)胞毒素相關(guān)基因Ａ（ CagA）和空泡變性細(xì)胞毒素Ａ（VacA）血清抗體檢測，亦可用于Hp篩查，對(duì)Hp毒力陽性的菌株更推薦根除。
證據(jù)質(zhì)量：低
共識(shí)水平：80.0％
Hp毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個(gè)體所患疾病的轉(zhuǎn)歸，特別是對(duì)發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。在Hp的毒力因子中，CagA和VacA是目前被認(rèn)為最重要的。
韓國、日本和中國人群攜帶同一種Hp菌株類型，都含有比西方國家菌型更強(qiáng)感染性的CagA毒力因子。
我國Hp感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預(yù)防胃癌。
陳述 18：在胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)生前，實(shí)施Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：100.0％
根除Hp可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生；
在胃萎縮或腸化生前根除Hp，阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”進(jìn)程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除Hp，可延緩胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)展，也可不同程度降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
因此，根除Hp的最佳年齡為18-40歲。近期一項(xiàng)來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展Hp根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要根除10年后才能顯現(xiàn)。
陳述 19：Hp根除建議采用標(biāo)準(zhǔn)的鉍劑四聯(lián)方案。
證據(jù)質(zhì)量：高
共識(shí)水平：93.3％
陳述 20：有效的Hp疫苗將是預(yù)防Hp感染的重要措施。
證據(jù)質(zhì)量：低
共識(shí)水平：100.0％
Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素，并且是慢性胃炎、消化道潰瘍發(fā)生的主要病因，有針對(duì)性的特效疫苗用于預(yù)防和治療Hp感染無疑是最佳選擇。
鑒于Hp免疫原性較弱、且生長于胃上皮細(xì)胞表面等特征，有效的Hp疫苗研制取得一些進(jìn)展，但尚未開展大規(guī)模應(yīng)用。
內(nèi)容來源：生命時(shí)報(bào)、消化道早癌防治聯(lián)盟健康管理、國家消化系疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（上海），國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟（GECA），中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃癌學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)消化內(nèi)鏡健康管理與體檢專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì). 中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識(shí)意見（2019年，上海）. 中華消化雜志. 2019;39(5): 22-28.
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