Patient Safety in Frail Older Patients
編譯自：Heidi Wald, MD, Kendall K. Hall, MD，Perspectives on Safety ，AHRQ Patient Safety Network.
【背景】
老年患者發生安全事件的風險特別高。多項研究評估年齡對住院患者安全事件發生率的影響，得出一致結論，即老年患者比年輕患者更容易經歷不良事件。隨著年齡的增長，他們患慢性病的可能性增加，從而需要更高的醫療保健系統利用率，包括住院時間。多種慢病共存進一步增加了這種風險，同時引入了發生與多藥相關并發癥的可能性。此外，正常衰老的自然進程（包括骨密度、肌肉力量下降和皮膚脆弱性增加）使老年患者對由治療和藥物引起的副作用（如感染或譫妄）的抵抗力下降。老年患者是醫學上高度復雜的群體，對其不造成任何預期外傷害的醫療照護是非常困難且復雜的。
老年患者的虛弱度增加可能使風險管理進一步復雜化。個體的身體虛弱狀態可能會對其醫療保健利用率和預后產生重大影響。體弱老年患者需滿足以下5項提示能量受損標準中的3項：握力低、精神差、蘇醒速度慢、體力活動低和（或）體重無意減輕。在體弱的個體中，衰老通常會加速其生理衰退。盡管這種情況通常更常見于80歲以上的老年人，但身體虛弱與功能狀態有關，而與年齡無關。
考慮到這些因素，老年患者，特別是體弱老年患者，往往首先受到不安全醫療條件的影響，因此有必要專門針對這些患者制定預防性的患者安全措施。
【對體弱老年患者的安全考慮】
住院、過度治療的危害是老年醫學專家所熟知的。臥床休息、住院及患者接受的檢查和治療伴隨許多風險，可能會引起老年患者發生不良事件。此外，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDCP）估計，與65歲以下的人相比，老年患者因藥物不良事件去看急診的頻率高出2倍，而經急診治療后需住院的可能性高出近7倍。
無論在住院部還是門診部，對于體弱老年患者來說，藥物過度治療是一個非常重要的安全風險。某些藥物可能會使患者更易出現譫妄或認知功能減退，增加跌倒、營養不良的風險，并限制其參與治療。這些患者如果未按規定服藥，發生不良事件的可能性也會增加。患者可能會為達到某些生理指標，接受藥物管理，最終遭受不良后果，而這些生理指標可能與患者的功能狀態并不相適應。例如，試圖通過藥物治療來嚴格維持低糖化血紅蛋白濃度，這可能會使虛弱患者面臨發生低血糖事件的風險。
老年患者患醫院獲得性疾病(Hospital Acquired Condition, HAC)或發生安全事件的風險增加。例如，長時間臥床休息會引起肌肉萎縮，發生跌倒的可能性增加。然而，老年人發生風險的程度及其康復能力和事發前的功能狀態密切相關。身體虛弱的人更容易受到生理和心理壓力源的影響，遭受不良后果和安全事件（包括意外殘疾、住院和死亡）的風險增加。在長時間臥床休息的情況下，對于虛弱的個體來說，額外的肌肉消耗可能會產生更不利的影響，再加上有限的活動能力和與虛弱相關的低骨密度，不僅增加跌倒的風險，還會伴隨一系列級聯事件，如骨折、住院時間延長和進一步的生理衰退。在體弱的成年人中，HAC很容易成為長期功能衰退、殘疾和死亡之前的中介因素。
【治療體弱老年患者時的考慮】
鑒于體弱年老患者經歷安全事件的風險增大，臨床醫生和其他醫務人員在對他們進行評估和治療時，尤其是在住院期間，應考慮其特殊狀況。采用多階段照護方式，可以幫助醫療服務提供者最大限度地降低患者遭受傷害事件的風險。
- 采用水平思維 （Consider a horizontal approach）
預防HACs的經典方法非常成功，在過去十年中，HACs發生率持續穩定下降。然而，許多危險因素與多種HACs重疊，可能使體弱的老年患者發生嚴重的級聯事件。鑒于此，醫務人員不妨考慮采用水平思維。水平思維力求在降低整個環境范圍內的安全事件的背景下消除風險因素，它側重于如何干預可以同時預防多種類型傷害，并可能為面臨嚴重風險的患者提供一個更全面的方法。
- 評估治療風險
體弱老年患者有可能因手術和治療出現預期外的后果。在開始治療前，醫務人員應確定可能導致患者受傷害的風險有哪些，評估患者的功能狀況后考慮提出的照護方案是否合適，是否存在其他替代方法可以降低患者受傷害的風險。例如，當藥物的副作用大于患者的受益時，處方精簡可能是一種有效的方法。
- 患者參與
與患者和（或）家屬一起擬定長期照護計劃，可減少患者面臨不必要的風險，并確保決策是以患者為中心。這一點在照護體弱老年患者時特別重要，因為患者想優先維持功能狀態和生活質量的愿望可能會改變已經制定好的照護目標和方式。
【結論】
體弱老年患者在治療過程中發生不良事件的風險增大，這迫使對患者的治療和持續管理采取謹慎的方法。醫務人員應兼顧擬采取治療方式的風險和患者的長期照護目標。隨著人口持續老齡化和預期壽命延長，這種平衡將變得越來越重要，不僅是為了維持患者的生活質量，還在于為了控制過量使用醫療保健做出的努力。
【原文】
https://psnet.ahrq.gov/perspective/patient-safety-frail-older-patients
本文來源：患者安全
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