什么是痛風？我們從人體的代謝說起。
痛風與尿酸有關，人體內的尿酸是由一種叫做“嘌呤”的分子經過分解后產生，然后經過腎臟排出體外。但是在很多種因素的影響下，人體內的尿酸生成過多或排泄受阻時，體內的血尿酸便會異常增高，超過正常值的范圍，過多的尿酸鹽就會蓄積在體內，時間長了就會沉積在關節、軟骨、滑膜及腎臟等組織內，引起局部的刺激，最終會引起關節炎、腎損害、尿路結石等。由于這類因素引起的疾病，發作和緩釋如風一樣來去匆匆，所以名為“痛風”。
嘌呤在體內生成的方式
痛風會影響腎臟，血尿酸水平越高，對腎臟的傷害也就越多，所以痛風病人要嚴格控制血尿酸，目的就在于控制急性痛風發作頻率、保護腎臟和避免痛風相關伴發疾病的發生。
降尿酸的藥物也可能加害腎臟，尤其是在使用不當的情況下，可能對腎臟造成“藥源性腎損害”。這讓不少痛風患者害怕使用降尿酸的藥物——因為對他們來說叫“橫豎都不得當”。但是，降尿酸的藥物可以通過降低血尿酸水平來保護腎臟，這才是關鍵。
所以，一旦患上痛風，檢查出來腎功能不好，用藥降尿酸就需要仔細甄選。
痛風除影響腎臟還可能出現痛風石
痛風如何影響腎臟？
由于嘌呤代謝的尿酸大多數通過腎臟排泄出來，但是如果體內尿酸過多而無法得到正常的排泄，就很容易形成尿酸鈉結晶，結晶沉積在腎臟，腎間質就會長期處在慢性炎癥的“騷擾”之中。
人體的腎臟在所有內臟器官中，擁有“操勞”、“忍耐”、“任勞任怨”的品質。血液中好與不好的物質，都要通過腎臟的重吸收與濾過，重吸收的主要包括氨基酸、蛋白質、有用的電解質和水分，濾過的主要包括尿酸、毒素等代謝廢物，以此才能維持人體內各種物質的平衡。但是腎臟如果自己受到傷害，也不會輕易“喊痛”，它還是能維持表象上的正常運作；即使人體只有一個腎臟能維持正常的工作，它的“主人”也很察覺。
也正因為這樣的品質，即使發生腎功能下降的情況，也很難一時半會表現出癥狀。由于人體腎臟左右各一，即使尿酸鹽結晶對腎臟造成影響，也很難通過疼痛表現出來，頂多會出現夜尿多、蛋白尿等情況。但是，人體排泄尿酸的能力也會因此而下降，尿酸水平進一步升高，腎功能也會跟著繼續損傷，惡性循環也就由此往復。
腎臟是痛風除關節以外最容易侵犯的部位。事實上，如果給每一位痛風患者進行腎臟病理檢查，幾乎每一個患者都有腎臟損害，只是各有輕重而已。由于腎臟這位有優秀品質的“員工”很少抱怨，所以大約只有1/3的痛風患者會在痛風病程中出現腎尿酸結石，有腎臟其他臨床表現的僅占10%~20%。
尿酸值升高會降低腎功能
痛風腎功能受損有什么表現？
通常情況下，當出現下列現象時，表明痛風患者已出現腎功能受損：
- （1）面部或小腿以下部位出現水腫；
- （2）夜尿量增多，往往超過白天的尿量；
- （3）面色由原來的紅潤有光澤逐漸變為灰暗無光澤，即所謂“腎病外貌”；
- （4）原來沒有貧血，最近出現貧血；
- （5）原來血壓正常，近來血壓頻頻升高；
- （6）出現食欲減退、消化不良及惡心等胃腸癥狀；
- （7）腰部酸痛，有時候用不上力。
通常如果痛風患者出現以上癥狀，就有可能腎功能受損。當然，光憑以上現象還不能完全確定，也可能其他原因引起這些表現。所以當出現這些現象時，就有必要進行腎功能檢查，才可能最后確定痛風是否造成痛風性腎病或腎功能受損的程度。
一般來說，檢查腎功能可以首先做一次簡易的尿常規檢查。如果尿常規結果發現有蛋白尿或一定數量的紅細胞、白細胞及管型，就表明有腎臟病變存在，這時候應該做進一步有關腎功能方面的檢查。
痛風容易引起多種腎臟病變
痛風對腎臟造成什么傷害？
衡量腎功能，一般都需要做實驗室檢查，痛風患者在檢查尿酸時，也需要通過實驗室檢查來查看腎功能是否受損，主要檢查指標包括：
- 肌酐（Scr）：肌酐是人體肌肉代謝的產物，正常情況下通過腎臟隨尿排泄；腎功能不全時，腎小球濾過功能下降，肌酐在體內蓄積，血肌酐增高一般意味著腎功能受損。
- 內生肌酐清除率（Ccr）：單位時間內，腎臟能把多少毫升血肌酐全部清除出去，就是內生肌酐清除率，一般可以反映腎小球濾過功能，是測定腎損害的定量試驗。
痛風能對腎功能造成什么樣的損害呢？沉積在腎臟的尿酸，可能形成尿酸性腎結石或其他尿路結石，小的石頭像砂礫一樣，或許有機會能隨著尿液排出；但是大的石頭就會堵塞尿路，誘發腎絞痛、血尿、腎盂腎炎，久之同樣影響腎功能。
腎是人體重最能忍耐的器官
但是，腎臟代償能力強，即使腎功能下降，也可能察覺不到。人察覺不到不能當做事情沒有發生，此時可能痛風已經導致腎臟病變，主要包括下面三種類型：
- 慢性痛風性腎?。?/strong>當痛風患者體內尿酸長期高水平，腎臟也就長期處于“高負荷”運轉中，腎臟的“零件”也就容易損耗。此外，血尿酸在過飽和狀態下，尿酸鹽結晶沉積在腎臟組織，就可以導致腎臟慢性的間質性炎癥，讓腎小管變形、萎縮、纖維化和硬化，進而影響到腎小球的小血管，發生慢性腎小球腎炎。這時候的主要表現包括排出尿液比例降低、夜起上廁所次數增多、尿中泡沫增多等，隨著病情的進一步惡化，患者還會出現腎性高血壓、腎功能不全等。
- 急性尿酸性腎病：如果痛風患者疾病的根源是因為腎臟病、血液病、服用某種藥物和腫瘤放射治療等因素，而不是自身的尿酸代謝異常，我們通常稱為繼發性痛風，繼發性痛風患者容易出現急性尿酸性腎病，主要還是因為體內細胞被“殺滅”后，分解而產生大量尿酸，讓血尿酸濃度迅速達到過飽和的狀態，尿酸鹽沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管等部位，造成廣泛嚴重的尿路結石，患者可以迅速出現尿量減少甚至無尿，急性腎功能衰竭等。
- 尿酸性尿路結石：痛風結石主要在腎臟形成，但有時在輸尿管和膀胱內也能發現結石，一般尿路結石在痛風患者中的總發生率可以在20%以上。尿酸性尿路結石大多數純尿酸鹽結石，僅少數同時含有鈣鹽成分，以多發和雙側性常見，容易在酸性尿中形成，痛風性尿路結石幾乎均同時伴有不同程度的慢性痛風性腎病，大約1/4的痛風患者出現腎功能衰竭。尿酸性尿路結石會出現發作性疼痛，疼痛部位常在兩腎區域、下腹區、膀胱區等。
腎結石容易引起疼痛
腎功能不好的痛風患者如何用藥？
痛風對腎臟造成的影響和傷害，除尿酸性尿路結石外，其他損害進展緩慢。尿酸性尿路結石可以比痛風性關節炎出現更早，也就是說高尿酸血癥時期就有可能出現；痛風患者患尿路結石的比率可以高達13.9%。但是，對于其他相關的腎功能疾病而言，不少痛風患者病程可以長達十幾年甚至幾十年都沒有臨床癥狀。這也是痛風患者因為腎臟沒有臨床癥狀，而對治療痛風的藥可能引起的腎損傷十分重視的原因。
痛風出現腎功能臨床癥狀的較少
我們不能否認很多止痛藥、降尿酸的藥物本身對腎功能有一定的傷害，讓用藥更加復雜，通常也很難足量治療；但是長期痛風也容易損傷腎功能。所以，治療痛風本就是希望“腎重”兩全。
那么，本來就查出來腎功能有問題的痛風患者，該如何用藥呢？我們分為急性期和緩解期的用藥來分別談談。
- 急性期用藥之秋水仙堿：輕中度腎功能不全謹慎短期使用，中重度腎功能不全不用。秋水仙堿的作用機制是阻斷給免疫系統“通風報信”的酶，抑制痛風關節部位的白細胞聚集，使白細胞吞噬尿酸的作用減弱，炎癥反應減輕，從而達到迅速消炎止痛的目的。一般而言，普通人可以服用，推薦小劑量療法，即初始先服用1.2/1.0mg，1小時后服用0.6/0.5mg，12小時后開始規范服用，每天1~3次，每次0.6/0.5mg，療程7~10天，服用時監測肝腎功能——秋水仙堿有細胞毒性，起效量和中毒量接近，一般不建議過量服用。
秋水仙堿輕中度腎功能不全謹慎短期使用
- 急性期用藥之非甾體抗炎藥（NSAIDs）：對腎臟有影響，輕中度腎功能不全謹慎短期用，中重度只能外用。非甾體抗炎藥的作用機制是通過抑制人體環氧化酶（COX）活性，從而抑制炎癥反應，達到止痛的效果。再根據作用機制的差別，非甾體抗炎藥藥進一步分為非選擇性和選擇性兩類，主要包括塞來昔布、依托考昔、布洛芬、雙氯芬酸鈉等。對于身體情況良好，沒有合并消化道疾病、心血管疾病等情況的痛風患者，通常兩類藥物都可以選擇，差別只在于起效速度和維持時間，如洛索洛芬鈉片服藥后15分鐘起效，而且服藥一次可以維持24小時。非甾體抗炎藥藥除了胃腸道和心血管的風險，還可存在肝腎功能損傷、血液系統異常等風險，對于老年及已有腎功能異常的痛風患者，應盡量避免長期使用，尤其不能同時使用兩種非甾體抗炎藥藥。
非甾體抗炎藥輕中度腎功能不全謹慎短期用
- 急性期用藥之糖皮質激素：腎功能不全者痛風發作首選，中重度腎功能不全要留意血壓。糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個專科。糖皮質激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質激素，屬于甾體類固醇激素類藥物。當痛風患者有嚴重腎功能不全（腎小球濾過率GFR＜30 ml/min）時，須禁用對腎臟有損害的秋水仙堿和非甾體類消炎藥, 改用激素治療，如潑尼松或者甲潑尼龍，每天 4～6片，時間不宜長，服用一周即可。激素對腎臟無損傷，短期服用比較安全。在應用激素期間，要注意保護胃粘膜、補鈣、補鉀，注意監測血糖及血壓，并酌情對癥處理。
糖皮質激素腎功能不全者痛風發作首選
- 緩解期用藥之別嘌醇：根據腎功能水平，降低劑量使用。別嘌醇主要作用機制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，從源頭減少尿酸的生成。一般建議小劑量（100 mg/日）起始，逐漸增加至維持量，一般不超過 300 mg/日，分 2～3 次口服，最大允許劑量為 600 mg/日。對于腎功能不全患者，可根據腎小球濾過率調整別嘌呤醇劑量。當 GFR 在 15～60 ml/min時，別嘌醇應減量，推薦劑量為 50～100 mg/d；當 GFR＜15 mL/min 時，別嘌醇應禁用。
別嘌醇根據腎功能水平降低劑量使用
- 緩解期用藥之苯溴馬隆：重度腎功能不全（GFR＜20mL/min）禁用，有泌尿結石根據腎功能權衡利弊后再用。苯溴馬隆的主要作用機制是抑制腎小管對尿酸的重吸收、促進尿酸的排泄發揮降尿酸作用。由于它主要通過肝臟代謝排出，僅6% 代謝產物經過尿道排出，因此，即便是嚴重腎功能不全患者也可使用，無需擔心藥物在體內蓄積。但是，考慮到如果病人腎小球濾過率太低，經腎小球濾過的尿酸將明顯減少，由此會使苯溴馬隆的降尿酸效果大打折扣，因此，苯溴馬隆比較適合于無尿路結石、腎小球濾過率（Ccr）＞30 ml/min 輕中度腎功能不全的痛風患者，當腎小球濾過率（Ccr）＞60 ml/min 時，無需減量，每日 50～100 mg；當腎小球濾過率（Ccr）＜60 ml/min 時，推薦 50 mg/日。一般而言，苯溴馬隆需要配合堿化尿液的碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑一同使用，以免出現尿酸性尿路結石的形成。
苯溴馬隆重度腎功能不全禁用
- 緩解期用藥之非布司他：輕、中度肝腎功能不全者無需調整用藥劑量。非布司他是新型的選擇性黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，抑制尿酸（UA）的生成，以及過氧化物的生成。一般推薦劑量為 40 mg，每日 1 次。該藥主要在肝臟代謝清除，對腎臟影響甚小，輕中度慢性腎功能不全（GFR＞30 ml/min）患者無需調整劑量；即便是重度腎功能不全（GFR＜30 ml/min），也可減為20 mg/天服用。對苯溴馬隆有禁忌（慢性腎臟病 3～5 期、尿路結石等患者）、對別嘌呤醇過敏或不耐受的痛風患者，可以換用非布司他。非布司他通過肝臟和腎臟途徑進行消除，重度肝功能不全者及嚴重腎功能不全者要慎用非布司他?；颊咴诜幤陂g要定期檢測肝腎功能，如有異常需要在主治醫生的指導下調整用藥。
慢性腎功能不全者用藥
痛風尿路結石如何治療？
痛風致尿酸性尿路結石是可以治療的，一般而言在生活上注意低嘌呤飲食且每日飲水不要少于3000ml，保持每日尿量在2000ml以上，這樣利于尿酸和結石排出。在藥物治療上，我們建議：
- （1）堿化尿液：體內尿pH值小于6.0時，加用堿性藥物，可口服小蘇打等，并密切監測血壓及心肺功能。
- （2）合理選擇降尿酸藥：促進尿酸排泄藥物可防止尿酸結石形成，必要時可在醫生指導下增加用藥劑量。
- （3）必要用利尿劑：在充分補水的前提下，給予速尿等利尿劑幫助排尿；
- （4）外科治療：結石較大、經內科治療不易排出體外，有明顯臨床癥狀及并發癥者可以體外超聲碎石、經皮腎鏡取石及手術切開取石等。
尿路結石合理選擇降尿酸藥物
慢性尿酸性腎病該如何治療？
慢性尿酸性腎病的治療，我們首先建議低嘌呤飲食，避免飲用含酒精飲料，對超體重者應該控制攝入的總熱量，但注意不能讓體重驟減而以前你急性痛風發作，同時每天維持2500ml飲水，增加尿酸排泄，在藥物使用上，建議：
- （1）使用排尿酸藥物：從小劑量開始，控制血尿酸濃度，保持足夠液體攝入；
- （2）堿化尿液：可服用碳酸氫鈉、乙酰唑胺、枸櫞酸合劑等，臨睡前口服，讓患者夜間有足夠尿量并能起到堿化尿液作用；
- （3）避免藥物：避免使用對腎臟有毒害作用的藥物及造影劑；
- （4）定期檢查：定期做尿微量白蛋白測定、尿常規、血尿酸、尿酸堿值、腎功能檢查，以便及時掌握病情變化。
服用藥物的同時要定期檢查
急性尿酸性腎病如何治療？
急性尿酸性腎病常繼發于白血病、淋巴瘤及其他惡性腫瘤的化療和放療過程中，如早期治療，腎損害可以完全康復，在治療上我們建議：
- （1）糾正高尿酸血癥：在進行化療、放療或使用細胞毒藥物前，對高尿酸進行藥物糾正；
- （2）增加尿量及堿化尿液：可以喝無糖蘇打水，也可使用碳酸氫鈉或乙酰唑胺，保持一定尿量和pH值保持在6.5以上；
- （3）預防及糾正腎功能衰竭：進行放療和化療同時，服用降尿酸藥物，如已有腎功能衰竭，在慎重服藥的同時，還應積極進行腎透析治療。
喝無糖蘇打水也可堿化尿液
臨床上，不少痛風患者都有不同程度的腎臟受損，一旦用藥不當，就可能導致腎臟受損更嚴重。所以在治療藥物選擇上，事先請做好腎功能評估，根據腎功能分期、尿酸發生機制、泌尿結石發生情況、尿液酸堿度等合理選擇用藥。不要自己隨便用藥，一定要在監測腎功能的前提下，讓醫生調整用藥。
