關美萍 南方 醫科大學南方醫院
高血壓是一種十分常見的疾病，目前我國高血壓患病率為27.8%。由于人們對高血壓司空見慣，反而不會像得了其他病那樣去積極地尋找病因，而實際上相當一部分高血壓屬于繼發性高血壓，尤其是40歲以下人群的高血壓。當然，多數人的高血壓屬于原發性，病因并不十分明確，認為與老齡、遺傳、生活習慣、精神壓力、肥胖及胰島素抵抗等相關，需要長期服藥治療。繼發性高血壓則是由于其他疾病導致的高血壓，占所有高血壓的15%。主要包括腎臟疾病和內分泌疾病等引起的高血壓。
實際上，隨著診療技術的進步，目前發現，繼發性高血壓尤其是內分泌性高血壓中的原發性醛固酮增多癥導致的高血壓患病率明顯升高，而這部分高血壓是有希望被治愈的高血壓，無需像原發性高血壓那樣終身服藥。另一些繼發性高血壓（例如嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征等）若不得到及時正確的診治，則會帶來比較嚴重的后果。因此，提高對繼發性高血壓的認識，對高危人群開展積極的病因篩查，對于患者的預后具有極為重要的意義。
一
哪些患者需要進行繼發性高血壓的篩查呢？
主要包括以下人群：
二
臨床常見的繼發性高血壓的原因有哪些？
1
主要包括腎臟疾病、內分泌疾病、主動脈縮窄、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及某些藥物等，見下表。
其中一些病因通過仔細的臨床問診和查體即可鑒別。例如主動脈縮窄引起的高血壓，通過測量對比四肢血壓即可初步做出判斷，進一步采用影像學檢查可以明確。
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引起高血壓（HP）的腎臟疾病分為腎實質病變和腎動脈硬化等，其中腎血管疾病的臨床特征如下表。
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臨床上至少有15種內分泌疾病的初始癥狀為高血壓。
內分泌性高血壓的病因中，主要包括垂體-腎上腺疾病引起的高血壓，例如原發性醛固酮增多癥（PA，原醛癥）、嗜鉻細胞瘤（PPGL）和庫欣綜合征（CS）等，均需一一鑒別。鑒于目前原醛癥的患病率日益升高，平均每10個高血壓患者中就可能有一個是原醛癥，本文將重點介紹原醛癥的篩查。
三
原醛癥引起的高血壓
目前認為，原醛癥是最常見的具有潛在治愈性的高血壓，占高血壓5%~10%，占難治性高血壓的20%。原醛癥是由于腎上腺球狀帶細胞分泌過量醛固酮（ALD），導致腎臟重吸收鈉過多，水鈉潴留，腎素-AngII受抑制，臨床上主要表現為高血壓和伴隨尿鉀排出增加甚至低血鉀的一組疾病。因此，高血壓伴低血鉀成為原醛癥的典型特征。然而，值得注意的是，研究顯示，實際上僅有不足1/4的原醛癥和不足一半的醛固酮瘤（APA）伴低血鉀。目前認為，原醛癥是一個逐漸進展的病理過程，從早期的單純血壓升高到最終的典型高血壓伴明顯低血鉀，患者可能在疾病的任一階段就診。因此，對于高危人群的篩查可能使疾病得到盡早確診，而避免長期高血壓導致血管病變，最終即便確診也無法完全根治高血壓。這是原醛癥篩查的重要意義之一。
積極篩查原醛癥的另一個重要意義在于，流行病學研究發現，原醛癥患者比原發性高血壓患者具有更高的心血管病和代謝病風險。與原發性高血壓相比，原醛癥增加以下疾病的風險，分別為卒中2.58倍、冠心病1.77倍、房顫3.52倍、心衰2.05倍、左室肥厚風險2.29倍，還增加糖尿病風險1.33倍、代謝綜合征風險1.53倍等。筆者團隊的研究發現，原醛癥患者腎周脂肪組織的炎癥指標顯著高于原發性高血壓，高醛固酮導致的脂肪組織炎癥和纖維化可能是原醛癥患者發生代謝性疾病及心血管病的重要因素之一。因此，對原醛癥進行早期篩查和診療對防治心血管病和代謝性疾病也具有十分重要的意義。
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哪些人群需要進行篩查原醛癥呢？
對于符合以下任一條件的患者應進行原醛癥的篩查，包括：
臨床上一般不推薦對血鉀正常的年齡較大的輕度高血壓患者，以及即使診斷出原醛癥也不會改變治療方案的患者（例如采用1種降壓藥即可控制高血壓的年齡較大患者）進行篩查。
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如何進行原醛癥的篩查？
A．篩查指標：血漿醛固酮/腎素活性的比值（ARR）
B．采血方法：早上起床后保持非臥位至少2h（可日常活動坐位、站立或行走，最好早上8:00采血），采血前坐位休息5~15min。
C．檢測ARR前的注意事項包括：
[1]飲食不限鹽（>6g/d）。
[2]糾正低鉀血癥。
[3]對于已合并用藥的注意：
- 停用利尿劑及甘草制劑4周。
- 停用導致ARR假陽性的藥物如β阻滯劑、可樂定、NSAIDs至少2周。
- 導致假陰性的藥物如ACEI/ARB、二氫吡啶類CCB等：可以先采血檢測一次ARR，若結果符合原醛癥診斷可判定為篩查陽性；若結果陰性而高度懷疑原醛癥時，須停藥至少2周再測ARR。
- 若診斷期間患者的血壓較高，需要使用降壓藥時，可選擇非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（如維拉帕米緩釋劑、肼苯噠嗪）或α受體阻斷劑（如多沙唑嗪、特拉唑嗪等），這些藥物對ARR結果無明顯影響。
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如何判斷ARR檢測結果？
通常認為，ARR>30且PAC>15ng/dl (416pmol/L) 診斷原醛癥的敏感性和特異性較高。正常人和原發性高血壓患者的平均ARR為4~10，而大多數原醛癥患者的ARR超過30~50。很多原發性高血壓患者盡管血漿腎素水平較低，但PAC高（通常> 15ng/dl）且ARR真正異常的并不多。
值得注意的是，由于目前各種試劑盒的準確性問題，以及不同的PRA檢測方法的檢測下限不同，對于ARR比值產生明顯的影響。因此，臨床醫生在做出判斷之前，應全面考慮各種可能的干擾因素，如檢測準確性、患者的合并用藥等對ARR的影響。
美國梅奧診所采用的原醛癥患者ARR篩查陽性的判定標準包括：
[1]確定血漿腎素活性（PRA）或腎素濃度（PRC）受抑制 [ PRA<1ng/(mL·h)；PRC低于參考范圍下限]；
[2]同時，確定血漿醛固酮濃度（PAC）相對于PRA過高 [ 通常PAC > 15ng/ dl(416pmol/L)，但可低至10ng/ dl(277pmol/L) ]。
通常ARR篩查陽性的患者需要住院進一步行確診試驗，才能最終明確原醛癥診斷。但以下情況基本可確診為原醛癥，包括：
[1]自發性低血鉀
[2]檢測不到PRA或PRC
[3]PAC ≥ 20ng/dl (555pmol/L)
專家簡介
關美萍
南方醫科大學南方醫院內分泌代謝科副主任
主任醫師、博士生導師
美國哈佛大學醫學院博士后
廣東省杰出青年醫學人才
中華醫學會糖尿病學分會微血管并發癥組 委員
中國老年保健協會糖尿病專業委員會 常委
廣東省醫師協會內分泌科醫師分會 副主任委員
廣東省醫療行業協會內分泌代謝科管理分會 副主任委員
廣東省女醫師協會糖尿病專業委員會 常委
主持國家自然科學基金 4項，廣東省自然科學基金1項
主編專著 2部，第一/通訊作者發表SCI論文13篇
參考文獻：
[1].J Clin Endocrinol Metab, 2016 May; 101(5): 1889-916.
[2].Endocrine Reviews, 2017; 38(2):103–122
[3].Lancet Diabetes Endocrinol, 2018; 6: 41–50.
[4].Endocrinology, 2018;159(1):227-237.
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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